2026년 사회복지현장실습

실 습 신 청 서

￮ 실습기관 : 인제군가족센터

￮ 희망 실습 기간(    월,     일 ~    일)

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/전공		학년/학기
현주소
전화번호
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 분야	지역사회복지 전반
실습 내용	인제군가족센터 가족사업
실습 시간	160시간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :

실습지도교수    :

실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성 별		생년월일
소 속
주 소
전화번호
E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면 - - -	2) 개인적인 특성 측면 - - -

9. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

자 기 소 개 서

□ 자기소개 (성장과정, 가정환경, 가치관, 성격, 목표, 기타사항을 서술형으로 기술)

개인정보 수집 및 이용·제공에 대한 동의서

인제군가족센터에서 사회복지실습신청과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조」의 규정 및 「개인정보보호법 (2011년 9월 시행)」에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인 정보 활용에 관한 세부 내용을 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

□ 기본 개인정보 수집

◎필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 소속, 학과(전공), 학년(학기), 주소,     전화번호, 이메일 주소

◎이용 목적

- 성명, 생년월일, 연락처 등 : 실습 업무 안내

- 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 인제군가족센터의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2026년       월       일

동의자 :                             서명 또는 인

인제군가족센터장