장학생 지원 신청서

신청대상	□ 중도입국자녀 □ 다문화가정 □ 외국인가정
신청전형	□ 음악( ) □ 체육( ) □ 미술( ) □ 기타(창작 또는 개발 등 )
신 청 자 인적사항	성 명		생년월일
	전화번호		이메일
	주 소	(우편번호: )
	학 교
보 호 자 인적사항	성 명		연락처
	주 소					신청자와의 관 계
지급계좌	은행명: 계좌번호: 예금주:(신청자본인/보호자)
신청사유 및 계획
금천구가족센터 『중도입국자녀 등을 위한 1인 1특기』 장학금 지원을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인(학생) □ 보 호 자 □ 금천구가족센터장 귀하
◎ 제출서류 1. 장학생 지원 신청서 1부 2. 신청자 주민등록등본 또는 국내거소사실증명서 1부 3. 학교장 또는 교사 추천서(해당자) 4. 재학증명서(해당자) 5. 2025년 4대보험 납부확인서(부,모 모두) 6. 외국인등록증 및 여권사본(해당자) 7. 개인(신용)정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

특기 장학생 추천서

성명

주소

전화번호

(학생)                     / (보호자)

소속학교

학교      학년      반

추천분야

□ 예술(               )    □ 체육(               )

추  천  사  유

[입상실적]

→ 증빙자료로 제출하는 상장 내용 기재

분야	체육, 예술, 문화	종목
대회명
대회 규모	□ 국제단위 규모대회 □ 전국단위 규모대회		대회 주관
대회일			입상 성적		□ 1위 □ 2위 □ 3위

[학교생활]

→

[기타]

→

*추천 사유의 경우 추천자가 자유롭게 기재. 반드시 입상실적 등을 증빙할 필요는 없음

2025년      월     일

추천자        ○○○○학교장 또는 교사  ( 직인/인 )

금천구가족센터장 귀하

개인정보 수집∙이용 동의서(만14세 미만 학생용)

귀 센터의 『중도입국자녀 등을 위한 1인 1특기』 장학금(이하 “장학금”)과 관련하여 귀 센터가 만14세 미만인___________________(이하 “정보주체”)의 개인정보를 수집∙이용하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제22조 제5항에 따라 정보주체 법정대리인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 정보주체의 법정대리인인 본인은 아래의 안내 내용을 자세히 읽어보고 모든 내용을 이해하였으며, 귀 센터가 아래의 내용과 같이 정보주체의 개인정보를 수집∙이용하는 것에 동의합니다.

◆ 개인정보 수집∙이용에 관한 사항

수집∙이용 목적	대상자 선발 및 관리
수집∙이용 항목	성명, 생년월일 등 고유식별정보, 소속학교, 학교명/학년/반, 전화번호, 주소, 가족사항, 가구소득, 은행계좌
보유∙이용 기간	위 개인정보는 수집∙이용에 관한 동의일로부터 5년간 위 이용목적을 위하여 보유‧이용 됩니다. 해당 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하는 수집∙이용 항목에 열거된 개인정보에 대해서는 수집∙이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목들은 당 센터가 장학금 수혜 자격을 판단하는데 있어 필수적인 사항들이므로, 수집∙이용에 동의하여야만 장학금 지원이 가능하며, 동의를 하지 않는 경우에는 지원이 제한되는 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집∙이용 동의 여부	귀 센터가 정보주체의 개인정보를 수집∙이용하는 것에 동의합니다. (동의함□ 동의하지 않음□)

◆ 제 3자 제공에 관한 동의

제공받는 자	여성가족부, 관할 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터, 예금보호공사, ㈜한국자금중개
제공받는 자의 이용 목적	대상자 확인, 장학금 지급 관련 제반 행정처리
제공할 개인정보 범위	성명, 생년월일 등 고유식별정보, 소속학교, 학교명/학년/반, 전화번호, 주소, 가족사항, 가구소득
제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간	동의일로부터 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 장학금 신청이 제한됩니다.
수집∙이용 동의 여부	개인정보에 대한 제 3자 제공을 동의합니다. (동의함□ 동의하지 않음□)

20     년    월     일

정보주체의 성명(14세 미만 학생의 성명) :

위 정보주체의 법정대리인의 지위에서

성명:                      (서명 또는 인)

법정대리인의 생년월일:

금천구가족센터장 귀중

개인정보 수집∙이용 동의서(만14세 이상 학생용)

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제공받는 자의 이용 목적	대상자 확인, 장학금 지급 관련 제반 행정처리
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20     년    월     일

성명:                      (서명 또는 인)

생년월일:

금천구가족센터장 귀중