건강한 치아 지킴이 지원신청서

[붙임1] 서식

센터명	창원시진해가족센터	담당자	정지원	직통연락처	070-4060-4205

대 상 자 인적사항	이 름				생년월일
	주 소				연 락 처
	대상자구분	□국민기초생활수급자 □차상위 □한부모, 조손 □저소득(중위소득 150% 이하)
	건강보험	□의료급여1종 □의료급여2종 □차상위 본인부담경감대상자 □지역보험 □직장보험 □기타( )
보 호 자 인적사항	이 름	(관계 : )				연 락 처
가 족 사 항	가 족	관계	이름	생년월일		직업	월평균소득
건강보험료 납부 금액	원
의료상황	* 의료적 상황(주호소문제 및 증상, 필요한 치료를 구체적으로 기술해주세요)
가족 및 생활상황	* 가족사항/ 경제사항 등(부족 시 별지작성)
추천인 소 견	* 중위소득 150% 이상인 가족만 작성
상기 대상자를 경남공동모금회-박윤규치과 지원 ‘건강한 치아 지킴이’ 사업 대상자로 추천합니다. 년 월 일 신청기관 추천자 (인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

개인정보 수집·이용 목적	□ 치아 건강 지킴이 사업 대상자 선정 및 연계 □ 기타 관리사항
수집하는 개인정보 범위·항목	□ 개인정보 : 성명, 주소 등 기본정보 및 인적사항 □ 민감정보 : 진단명 등 의료법 제22조에 따른 진료기록 및 소득·재산 등 개인 정보보호법 제23조에서 정한 사항 □ 고유식별정보 : 생년월일
개인정보 보유·이용기간	□ 개인정보 이용기간은 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
• 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 • 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 • 본인은 개인정보보호법 제24조의 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	□ 지원기관 및 후원처, 경상남도다문화가족지원센터 □ 지원사업 협약기관을 포함한 정보제공이 필요하다고 판단되는 기관
개인정보 제공의 목적	□ 진료지원 및 의료비 지원 관련
제공하는 개인정보 항목	□ 성명, 주소 등의 개인정보 및 민감정보 등 □ 관련 기관 접수서류 상의 개인정보
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 · 이용기간	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
• 본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인과의 관계		연락처
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
• 본인은 ( ) 환자의 법정대리인으로 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집·이용·제공 등에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년          월          일

동의인 :             (인/서명)