개인정보 수집･이용･제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

여성한부모가족 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

개인정보 수집·이용 항목	수집 및 이용 목적	보유기간
성명, 연락처, 주소, 생년월일, 혼인정보, 자녀정보, 취업여부, 생활환경, 학원(기관)정보	- 서비스 제공 대상 자격여부 확인 - 싱글맘지원사업 결과보고 및 홍보, 활용 - 싱글맘지원사업 사례연구 기초자료	서비스 종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공이 진행되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□동의함        □동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사회복지공동모금회 동방사회복지회 국민은행	싱글맘지원사업 대상선정 공정성 판단 결과보고	성명, 생년월일, 주소, 서비스내용, 자녀정보	서비스제공기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□동의함        □동의하지 않음

※ 개인정보 수집 대상자가 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

(정보주체가 만 14세 미만 아동, 피성년후견인, 피한정후견인 등)

년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)
(정보주체가 만14세 미만인 경우) 법정대리인	성명 (서명 또는 인)

동방사회복지회 귀하